Закон Вольфа гласит, что трабекулы в трабекулярной кости выстраиваются в соответствие с основными напряжениями, действующими на кость во время развития, что позволяет кости приспосабливаться к механическим воздействиям на нее.
Этот принцип имеет отношение и к заживлению переломов. Процесс заживления чувствителен к деформациям и требует стабильности, обеспечиваемой хирургической фиксацией. Однако, согласно закону Вольфа, напряжение также имеет решающее значение для этого процесса заживления.
Выбор конструкций хирургической фиксации
Учитывая перечисленные выше факторы, выбор конструкций хирургической фиксации в значительной степени зависит от характеристик перелома костей нижних конечностей, включая местоположение перелома вдоль кости, степень измельчения и повреждение мягких тканей или разрыв периостальной области.
Оперативная фиксация перелома может включать в себя внутреннюю (то есть пластинчатую и винтовую) фиксацию, интрамедуллярную фиксацию или внешнюю фиксацию. Этими различными стратегиями можно манипулировать, чтобы определить, будет ли перелом подвергаться первичному заживлению кости посредством эндохондрального окостенения или вторичного заживления кости после кальцификации хряща и образования костной мозоли.
Кроме того, для фиксации при переломах может использоваться несущая или распределяющая нагрузку конструкция. С несущими конструкциями, такими как внутрикостная фиксация, в которых ортопедическое устройство воспринимает нагрузки через место перелома, пациенту обычно не дают возможность выдерживать полную нагрузку. Это делается для того, чтобы избежать повторяющейся нагрузки на устройство, пока не будет достигнуто достаточное заживление. В этой ситуации компрессия, облегчаемая устройством, вызывает процесс заживления контактов остеокластами и остеобластами.
Напротив, конструкции распределения нагрузки, такие как интрамедуллярная фиксация, используются для сегментарных или раздробленных переломов и позволяют разделить межфрагментарную деформацию между фрагментами. Эти конструкции более терпимы к ранней нагрузке, поскольку силы распределяются между костью и устройством, а нагрузка распределяется между фрагментами.
Хирурги исторически не решались допустить раннюю нагрузку после переломов нижних конечностей, чтобы снизить риск. И в то время как конструкции ортопедических устройств и физиологическая теория поддерживают ранний перенос веса тела, многие медики по-прежнему сомневаются в этом подходе.
Открытая репозиция и внутрикостная фиксация
Функция внутрикостной фиксации способствует первичному заживлению кости за счет гаверсовского ремоделирования, когда костные фрагменты плотно фиксируются, а конструкция абсолютно стабильна. В то время как открытая репозиция (открытое вправление костных отломков) и внутрикостная фиксация [ОРВФ] обеспечивает адекватную фиксацию большинства типов переломов, межфрагментарная нестабильность и чрезмерная осевая деформация задерживают заживление переломов и могут привести к неправильному соединению, несращению или повреждению имплантата. Поэтому к пациентам обычно не применяется вытяжение имеющимся в лабораторном оборудовании https://labtime.ua/ грузом, нагрузка в течение 6-12 недель после ОРВФ, особенно при переломах суставов.
Этот подход поддерживается большой частью авторов существующей литературы. Пластинчатая фиксация пяточной кости, большеберцового утолщения, большеберцовой кости, дистального отдела бедренной кости, диафиза бедренной кости и вертлужной впадины — все, как правило, выигрывают от ограниченного веса при вытяжении грузом или его отсутствием до 12 недель после фиксации. Исключением является чрескожная фиксация губчатым винтом при переломе бедра у пожилых людей, при которой применяется немедленное вытяжение грузом.
Интрамедуллярная фиксация
Интрамедуллярная фиксация обеспечивает осевую нагрузку в месте перелома, что способствует образованию костной мозоли и вторичному заживлению кости. Методика состоит в фиксировании частей поврежденной кости в анатомически верном положении за счет стержней, винтов и других инструментов. Поскольку такая фиксация более терпима к повторяющейся осевой нагрузке, чем фиксация наложением пластин, ее применение обычно позволяет более раннее перемещение благодаря минимальной деформации системы под действием внешних сил.
Несмотря на то, что физически это разрешено, немедленное вытяжение грузом можно использовать не для всех пациентов вследствие других осложнений какой-то их части. Интрамедуллярная фиксация в настоящее время используется все чаще и чаще при лечении диафизарных переломов длинных костей, включая оскольчатые переломы, без значительного увеличения осложнений, связанных с ранней нагрузкой.
Рост популярности с использованием такой фиксации связан с улучшенными материалами, которые в настоящее время с меньшей вероятностью выходят из строя, а также с преимуществами допустимой ранней нагрузки.
Внешняя фиксация
Внешние фиксаторы могут использоваться для приложения сжимающих, нейтральных или деактивирующих усилий на кость, что позволяет лечить как переломы длинной кости, так и периартикулярные переломы. Из-за их низкого уровня разрушения тканей и более легкого удаления по сравнению с внутренними фиксаторами при остеомиелите, их применение особенно полезно при травмах при лечении открытых переломов, особенно с нарушенными оболочками мягких тканей.
Защита межфрагментарного пространства допускает развитие костной мозоли, но ограничивает осевую нагрузку, оптимальную для полного заживления. Лечение с использованием внешних фиксаторов и статически заблокированных интрамедуллярных устройств может быть ускорено посредством динамизации, которая учитывает микроподвижность в месте перелома при нагрузке, что способствует формированию костной мозоли. Это может сопровождаться периодом ограничения конструкции, чтобы минимизировать микродвижение и стабилизировать образовавшуюся костную мозоль.
Многочисленные исследования подтверждают безопасность немедленной нагрузки после внешней фиксации в большинстве травматических состояний, включая переломы пяточной кости, большеберцового утолщения и диафиз большеберцовой кости.